Krankenhausreform 2015 – ein Kommentar von Prof. Dr. Jonas Schreyögg

27. Januar 2015 | By | Add a Comment

Ein Kommentar zu den Eckpunkten der Bund-Länder-Arbeitsgruppe zur Krankenhausreform 2015

Die Bund-Länder-Arbeitsgruppe nimmt mit ihrem Eckpunktepapier eine Konkretisierung und teilweise auch Erweiterung des Koalitionsvertrages zum Thema Krankenhausreform vor. Die vorgeschlagenen Maßnahmen sind sehr umfänglich und würden zusammengenommen eine der größten Krankenhausreformen der letzten Jahrzehnte darstellen. Im Folgenden werden die wichtigsten Aspekte des vorgelegten Papiers hinsichtlich ihrer möglichen Wirkung kommentiert.

Historie
1. Maßnahmen zur Integration von Qualitätsaspekten in die Krankenhausplanung und –vergütung sind überfällig und könnten sehr effektiv sein

Bisher hatte die Nichteinhaltung von qualitätssichernden Maßnahmen noch die tatsächlich erzielte Qualität einer Krankenhausbehandlung Auswirkungen auf die Vergütung dieser Leistung. Das Nichterreichen von Mindestmengen bleibt bisher folgenlos und Komplikationen führen z.T. sogar zu einer Höhergruppierung. Zudem war es den Bundesländern kaum möglich rechtssicher eine von Qualitätskriterien geleitete Krankenhausplanung durchzuführen. Die Eckpunkte der Bund-Länder-Arbeitsgruppe sehen hier sehr umfangreiche Maßnahmen an vielen unterschiedlichen Stellen des Systems vor.
Zunächst schaffen sie erstmals die Voraussetzung, dass Bundesländer eine qualitätsgeleitete Krankenhausplanung auf Basis von G-BA definierten Kriterien durchführen können und sogar Krankenhäuser aus dem Krankenhausplan, bei Nichteinhaltung von Kriterien, ausschließen können. Diese Maßnahme stattet die Bundesländer mit einem völlig neuen Gestaltungsspielraum aus. Dieser Schritt erscheint konsequent, da in vielen Bundesländern die Krankenhausplanung de facto völlig an Bedeutung verloren hatte. Das Bett hat seinen Stellenwert als kapazitäre Planungsgröße überwiegend verloren. Personal ist oft die relevantere Restriktion aus Sicht eines Krankenhauses. Fallzahlentwicklung und Bettenentwicklung waren zunehmend entkoppelt.
Die Eckpunkte sehen eine ganze Reihe von wichtigen Konkretisierungen und Verschärfungen der Qualitätssicherung zu implementieren durch den G-BA vor. So soll ein nicht Einhalten der Qualitätsrichtlinien sowie der Mindestmengenregelung durch Vergütungsabschläge sowie Nichterstattung der Leistungen sanktioniert werden. Diese Regelungen wären sehr wichtig, da die bisherige Qualitätssicherung weitgehend ohne Konsequenzen war.
Die Qualitätsberichte der Krankenhäuser werden patientenfreundlicher und aussagekräftiger gestaltet. Besonders erwähnenswert ist in diesem Zusammenhang auch, dass sofort Sanktionen ausgelöst werden sollen, sobald die Dokumentationsrate eines Krankenhauses bei den jeweiligen Indikatoren unter 100% liegt. Bisher lag die zu erbringende Dokumentationsrate bei 95%, was die Aussagekraft der Indikatoren deutlich eingeschränkt hat, da 5% der Fälle mit schlechter Qualität, um die es in der Regel ja gerade geht, legal abgeschnitten werden konnten.
Qualitätszu- und abschläge werden in Analogie zu den englischen Best Practice Tariffs eingeführt. Der G-BA soll hierfür einen Katalog von Leistungen erstellen, auf deren Grundlage dann Zu- und Abschläge festgelegt werden. Aus der Literatur ist bekannt, dass Zuschläge durchaus einen positiven Anreiz zur Verbesserung der Qualität bieten können. Gleichzeitig wissen wir jedoch, dass Abschläge kein geeignetes Mittel zur Verbesserung der Qualität darstellen. Eine Inzentivierung sollte immer positiv erfolgen. Eine direkte Verbindung zur G-DRG Vergütung soll offenbar nicht hergestellt werden. Dies ist bedauerlich, da ja der Anreiz zur Fallleistungsorientierung vom G-DRG-System ausgeht und dort entsprechend mit Qualitätsindikatoren ein Gegenpol gebildet werden könnte. Es existieren bereits jetzt einige DRGs, die mit Qualitätsindikatoren verbunden sind, z.B. ist für die Abrechenbarkeit der DRG „Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls“ der Nachweis eines CT zwingend erforderlich.
Die Kassen erhalten die Möglichkeit, auch einzeln und nicht nur kollektiv, Qualitätsverträge selektiv mit ausgewählten Krankenhäusern für vier ausgewählte planbare Leistungen abzuschließen. Im Prinzip ist diese vertragliche Flexibilisierung zu begrüßen. Es wird sich zeigen, ob viele Krankenkassen tatsächlich von dieser Möglichkeit zur individuellen Leistungssteuerung Gebrauch machen. De facto werden dafür die meisten Krankenkassen mit anderen Krankenkassen kooperieren müssen, was im Anfangsstudium mit hohen Transaktionskosten einhergeht. Außerdem wird es ganz entscheidend sein, dass der G-BA gut über Routinedaten (insb. §301 SGB V) operationalisierbare Indikatoren zur Messung der Qualität für die auszuwählenden Indikatoren vorlegt. Nur durch eine hohe Transparenz und geringe Manipulationsanfälligkeit der festgelegten Indikatoren, die bisher bei den Indikatoren aus den Qualitätsberichten eher nicht gegeben ist, wird für Krankenkassen dieses Instrument attraktiv werden.
Erwähnenswert ist außerdem die Berücksichtigung von Personalkosten im G-DRG-System. Die Maßnahme soll die Betreuungsintensität der Pflege in deutschen Krankenhäusern erhöhen. In der Tat ist die Zahl der Pflegekräfte in deutschen Krankenhäusern im internationalen Vergleich sehr gering. Gleichzeitig existiert eine Reihe von Studien aus den USA, die zeigen, dass die Anzahl der Pflegekräfte sowie deren Qualifikation pro Bett oder pro Fall einen erheblichen Einfluss auf die Ergebnisqualität haben. Daher hat z.B. Kalifornien eine fallgebundene „Minimum Nursing Ratio“ für Krankenhäuser festgelegt, die nicht unterschritten werden darf. Eine Implementierung in Deutschland über einen Pflegemaßnahmen-Score (PKMS) könnte ein vielversprechender Ansatz sein.
Entwicklung zentraler Indikatoren von Krankenhäusern

2. Maßnahmen zur Änderung der Mengensteuerung sind erster Schritt – müssen aber durch Differenzierung der Indikationsqualität ergänzt werden

Hinsichtlich der Mengensteuerung sehen die Eckpunkte für Patienten die Möglichkeit der Einholung einer Zweitmeinung bei operativen Eingriffen sowie die oben genannten Qualitätszu- und abschläge vor. Desweiteren soll die Mengensteuerung von der Landes- auf die Krankenhausebene verlagert werden. Besonders wichtig in diesem Kontext ist, dass die absenkende Berücksichtigung der Leistungsentwicklung beim Landesbasisfallwert ab 2017 aufgehoben wird. Eine Ausweitung der Fallmenge einzelner Krankenhäuser soll damit auch krankenhausspezifisch mit einem Abschlag berücksichtigt werden und nicht mehr allen Krankenhäusern auf Landesebene entgegen gehalten werden. Diese Umstellung der Mengensteuerung ist sicherlich systeminhärent konsistent. Die Krankenhäuser eines Bundeslandes werden nicht mehr für Mengensteigerungen individueller Krankenhäuser in Kollektivhaftung genommen. Nichts desto trotz erfolgt auch mit der neuen Mengenregulierung eine Rationierung, die einen Qualitätswettbewerb möglicherweise verhindert. Es wird implizit unterstellt, dass die Erbringung zusätzlicher Fälle per se medizinisch nicht gerechtfertigt ist und gleichzeitig eine Fixkostendegression auslöst. Eine Mengenregulierung in dieser Form ist aus wettbewerbsökonomischen nicht optimal. Es stellt sich die Frage, ob es nicht gerade wünschenswert ist, dass Kliniken mit einer hohen Versorgungsqualität zusätzliche Fallzahlen erbringen, die möglicherweise in anderen Kliniken wegfallen. Auch Qualitätszu- und abschläge sowie die Möglichkeit zu selektiven Qualitätsverträgen lösen dieses grundsätzliche Problem nicht. Es wäre sinnvoller, die Anforderungen an die Indikationsqualität bei mengenanfälligen Indikationen möglichst hoch zu schrauben, um zwischen guter und schlechter Menge differenzieren zu können und dann nur Preisabschläge bei schlechter zusätzlicher Menge vorzunehmen. Indikationsqualität kann für viele Leistungen über die § 301 SGB V und/oder in Verbindung mit § 295 Abs. 1 Nr. 1–3 SGB V Daten gemessen werden. Leistungen bei denen es sich um typische Notfalldiagnosen handelt und gleichzeitig eine Ausweitung der Indikationsstellung unwahrscheinlich oder nicht relevant ist, z.B. Herzinfarkt sollten ohnehin von Abschlägen ausgenommen werden.
Auch die Einführung eines freiwilligen Zweitmeinungsverfahrens dürfte nur einen kleinen Beitrag zur Mengensteuerung leisten. Dieses Verfahren wird bereits von vielen Kassen seit langem angeboten und wird von den Patienten zu wenig genutzt. Deutlich wirkungsvoller wäre ein verpflichtendes interdisziplinäres Zweitmeinungsverfahren vor der Durchführung ausgewählter operativer Prozeduren.

SGB


3. Stärkere Gewichtung vorhaltebezogener Vergütungskomponenten ist wichtige Ergänzung des Systems

Die primär (Fall)leistungsorientierte Vergütung des G-DRG-Systems führte mit ihren finanziellen Anreizen dazu, dass Krankenhäuser mit bestimmten Vorhalteaufgaben, vor allem Landkrankenhäuser mit selten genutzten Kapazitäten, Krankenhäuser mit vollumfänglicher Notfallversorgung und Maximalversorger, besonderem finanziellen Druck ausgesetzt waren. Nicht selten wurden drohende Defizite über starke Mengensteigerungen aufgefangen. Daher ist es konsequent, dass die Bund-Länder-Arbeitsgruppe die notwendige Vorhaltung bestimmter Infrastrukturleistungen durch Sicherstellungszuschläge für ländliche Krankenhäuser, ein gestuftes System von Zu- und Abschlägen für die Vorhaltung von Notfallversorgung und eine zusätzliche Vergütung  für spezialisierte Zentren vorsieht. Die Festlegung der Vergütungsstufen bzw. Grenzen im G-BA dürfte eine große Herausforderung werden. Idealerweise sollte diese Festlegung datengetrieben erfolgen. Dabei sollten zu pauschale und leicht manipulierbare Kriterien, z.B. Vorhaltung bestimmter Abteilungen, Rund-um-die Uhr Bereitschaft vermieden werden. Nur reale Falldaten aus dem §21 Datensatz helfen hier weiter, um zu ermitteln, welchen Anteil ein Krankenhaus tatsächlich zur Notfallversorgung einer Region beiträgt. Gerade an dieser Stelle erscheint es ratsam, dem G-BA auf Basis extern durchzuführender wissenschaftlicher Studien Entscheidungshilfen zu geben.

4. Änderungen am DRG-System werden ihre Wirkungen nicht erreichen – Weiterentwicklung des Kalkulationsverfahrens notwendig

An dieser Stelle verordnet die Bund-Länder-Arbeitsgruppe die Auswahl einer repräsentativen Kalkulationsstichprobe. Krankenhäuser sollen demnach verpflichtet werden können, gemäß der InEK Modulmatrix zu kalkulieren und entsprechend Daten zu liefern. Der Gedanke einer repräsentativen Kalkulationsstichprobe ist gut und wichtig. Allerdings wird es wenig zielführend sein, Krankenhäuser zur Kalkulation zu verpflichten. Die Kalkulation gemäß der InEK Modulmatrix erfordert umfangreiche Veränderungen in der Kostenrechnung eines Krankenhauses. Wenn diese nicht oder nicht ausreichend erfolgen, leidet die Kalkulationsqualität und die betreffenden Datenlieferungen werden in Plausibilitätsprüfungen ausgeschlossen. Es wird sehr schwierig, dies nachzuverfolgen und unwillige Krankenhäuser zu einer guten Kalkulation zu zwingen. Sinnvoller wäre es an dieser Stelle gewesen mit Hochrechnungsfaktoren zu arbeiten, wie es beim Statistischen Bundesamt üblich ist, um annähernde Repräsentativität zu erzeugen (vollständige wird ohnehin niemals möglich sein). Auch die Selektion über die freiwillige Teilnahme an der Stichprobe kann problemlos durch ökonometrische Verfahren minimiert werden.
Desweiteren sollen mögliche Fehlanreize durch eine systematische Übervergütung von Sachkosten abgebaut werden. In der Tat ergibt sich im G-DRG-System ein time lag von zwei Jahren, bevor sich bei innovativen Technologien sinkende Preise infolge von Diffusion in den DRG-Gewichten niederschlagen. Bislang ist es jedoch unklar, ob dies tatsächlich einen Mengenanreiz auslöst. Dies konnte bisher empirisch nicht nachgewiesen werden. Auch dürfte eine Umsetzung schwierig werden, da starke Annahmen über den Diffusionsverlauf einer neuen Technologie getroffen werden müssten.
An dieser Stelle wären weitere und andere Änderungen wünschenswert gewesen. Sinkende Sachkosten sind nicht das Kernproblem für einen Mengenanreiz. Eines der tatsächlichen Kernprobleme sind sich ständig ändernde DRG-Gewichte, die sich nur nachrangig aufgrund von Kostenänderungen der Krankenhäuser ergeben. Es konnte im gesetzlichen Forschungsauftrag zur Mengenentwicklung nach § 17b Abs. 9 KHG gezeigt werden, dass Krankenhäuser auf diese Änderungen der DRG-Gewichte mit ihren Fallmengen reagieren. Es konnte auch gezeigt werden, dass sich Änderungen der DRG-Gewichte vor allem aus der sich ständig ändernden Stichprobe der nach Plausibilitätskontrollen berücksichtigten Krankenhäusern (vor allem durch variable Kalkulationsqualität und den daraus folgenden Ausschlüssen) und zahlreichen Migrationen infolge des Kriteriums der Kostenhomogenität innerhalb des Systems ergeben.
Daher werden die beabsichtigten Änderungen am G-DRG System kaum Änderungen hinsichtlich des Mengenanreizes bewirken. Die Kernproblematik der ständigen DRG-Gewichtsänderungen sowie der starken Prozedurenlastigkeit des System (47% der DRGs sind Prozedurengetrieben) mit dem Anreiz zur Mengenausweitung verbleiben. Daher wären andere Schritte deutlich effektiver. Das Kalkulationsverfahren sollte weiterentwickelt, werden, um die DRG-Gewichtsänderungen auf die Kostenänderungen in den Krankenhäusern zu reduzieren (durch ökonometrische Verfahren umzusetzen). Das hauptsächliche Kriterium der Kostenhomogenität im DRG-System sollte hinterfragt werden und die Anzahl der prozedurenorientierten DRGs deutlich reduziert werden. Zur notwendigen Bestimmung der Komplexität von Fällen könnten z.B. leicht überprüfbare, in Diagnosen verschlüsselte, Laborwerte herangezogen werden. Dies wurde bereits bei einigen DRGs umgesetzt. Diese Änderungen wären, wie im Detail im gesetzlichen Forschungsauftrag zur Mengenentwicklung nach § 17b Abs. 9 KHG dargestellt, relativ kurzfristig umzusetzen. Die von der Bund-Länder-Arbeitsgruppe vorgeschlagenen Maßnahmen wären nicht notwendig.


5. Strukturfonds könnte Impulse auslösen, wird aber kaum zu Umwandlung von Krankenhäusern in ambulante Versorgungseinrichtungen führen

Der geplante Strukturfonds zur Verbesserung der Versorgungsstruktur und zum Abbau von Überkapazitäten kann sicherlich zu zusätzlichen Impulsen zur Veränderung der Versorgungsstruktur führen. Es darf allerdings bezweifelt werden, dass der Strukturfonds in der Lage ist, die notwendige Umwandlung von vielen ländlichen Krankenhäusern in nicht akutstationäre Versorgungseinrichtungen tatsächlich im großen Stile zu befördern. Das Kernproblem, dass Landräte die Befürchtung haben, bei Aufgabe/Umwandlung eines Krankenhauses, das nicht selten zu den größten Arbeitgebern in einer Region zählt, nicht wiedergewählt zu werden, kann dadurch nicht beseitigt werden. Hinzu kommt, dass im derzeitigen Krankenhausmarkt infolge der geringen Anzahl an stattfindenden Privatisierungen, die Privatisierungserlöse sehr hoch sind (zu hoch für den Strukturfonds). Es ist demnach naheliegend, dass sich ein Landkreis eher für den Erhalt eines Krankenhauses entscheidet und dieses privatisiert, da so zugleich zur Haushaltssanierung beitragen werden kann. Es könnte allerdings sein, dass die Länder mit den neu ausgestatteten Kompetenzen, z.B. im Falle der drohenden Schließung eines Krankenhauses mit nachgewiesen geringer Qualität, den Prozess befördern und so eine Umwandlung aus Landkreissicht als einziger Ausweg erscheint. Das heißt, es werden im Einzelnen sehr viele Faktoren zusammenkommen müssen, so dass der Strukturfonds seine volle Wirkung entfalten kann.

Insgesamt setzt die Bund-Länder-AG wichtige Impulse, um Fehlanreize des bisherigen Systems zu korrigieren und den Spielraum zur Leistungssteuerung für Krankenkassen, aber auch Bundesländer zu erhöhen. Das Papier hat einen klaren Schwerpunkt im Bereich Qualitätssicherung. Dort setzt es aus meiner Sicht auch die wichtigsten Impulse. Wenn die vorgeschlagenen Maßnahmen umgesetzt würden, wäre das tatsächlich ein großer Schritt in Richtung einer besseren, homogeneren und transparenteren Krankenhausversorgung. Auch die stärkere Gewichtung vorhaltebezogener Vergütungskomponenten stellt eine lange überfällige Ergänzung des Vergütungssystems zum Abbau von Fehlanreizen dar. In den Bereichen Änderung des DRG-Systems und Mengensteuerung sind die vorgeschlagenen Maßnahmen allerdings nicht zielführend bzw. nicht weitreichend genug. Vor allem die Änderungen am DRG-System werden nicht effektiv sein.

 

Der AutorSchreyoegg

Prof. Dr. Schreyögg ist Inhaber des Lehrstuhls für Betriebswirtschaftslehre, insbesondere Management im Gesundheitswesen an der Universität Hamburg und wissenschaftlicher Direktor des Hamburg Center for Health Economics (HCHE), das mit ca. 60 Wissenschaftlern eines der größten Zentren für gesundheits-ökonomische Forschung in Europa ist. Er ist gleichzeitig assoziierter Forscher an der Stanford University. Außerdem ist Prof. Dr. Schreyögg Mitglied des Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen und Mitglied in verschiedenen wissenschaftlichen Beiräten. Vor seiner Berufung an die Universität Hamburg war er Professor für Betriebswirtschaftslehre, insbesondere Health Services Management an der Ludwig-Maximilians-Universität München und Abteilungsleiter am Helmholtz Zentrum München (2009 – 2010). Zuvor war der Autor dieses Artikels Juniorprofessor an der Technischen Universität Berlin tätig (2007 – 2008), wo er sich im Jahre 2008 auch habilitierte. Von 2006 – 2007 war Herr Prof. Dr. Schreyögg Harkness Fellow an der Stanford University. Er erhielt ein Promotionsstipendium der Studienstiftung des deutschen Volkes sowie zahlreiche Preise und Forschungsstipendien. Herr Prof. Dr. Schryögg verbrachte Lehr- und Forschungsaufenthalte in Norwegen, Singapur, Taiwan und den USA.

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